Ukraiński Żurnal - 4/2008
Тихі трагедії біхевіоральних залежностей
(Скачати весь номер: 4/2008 [PDF, 2 Mb])
Текст: Грозната Жівний, Братислава «Світ у наші дні переживає драматичні зміни». Подібними фразами радо користаються політичні «лідери», їх до безконечності повторюють ЗМІ, вони, зрештою, є вдячною темою наших розмов. Та вистачить оглядового історичного екскурсу, аби усвідомити, що драматичні зміни притаманні будь-якому періоду. І право на вибір, і відсутність вибору, і стабільність, і хаос — є рівноцінними атрибутами реальності. Після Фройдової «туги за задоволенням», Адлерової «туги за владою» нас, можливо, врятує Франклова «туга за сенсом». Усі цілком природні спроби людини уникнути болю чи самотності, досягти відчуття ейфорії, відчути себе компетентнішим, успішнішим часто супроводжуються споживанням психоактивних речовин, які обіцяють легкий вихід із глухого кута, просте вирішення складних проблем, швидке позбавлення від болю та страждань. Психоактивні речовини впливають на стан людської психіки швидко й інтенсивно. Тож бажання зняти неприємні переживання простим фармакологічним шляхом часто перетворюється на звичку, норму, а згодом переростає в гостру потребу, позбавляючи нас здатності об’єктивно оцінювати ситуацію і самотужки вирішувати проблеми. Процес виникнення залежності — це процес призвичаєння до універсального поведінкового стереотипу чи, кажучи простіше, — до втечі від реальності. Спочатку цей процес позитивно зумовлений «винагородами», які дає психоактивна речовина. Однак наприкінці цього процесу людина завжди потрапляє в ситуацію хронічного, прогресуючого розладу особистості, проявами якого — окрім невпинної потреби регулярно приймати психоактивну речовину — є втрата контролю над своєю поведінкою та деструктивний спосіб життя. На початкових стадіях залежності бракує стимулів змінити узалежнену поведінку, в кінці маємо виразну неспроможність змінити її без допомоги ззовні. Синдроми залежностіДотепер ми говорили про т.зв. «речовинні залежності», тобто залежності від вживання речовин, які змінюють свідомість, спосіб думання, емоції та поведінку людини. Та якщо говорити про залежності загалом, не можна забувати й про залежності біхевіоральні. Тут ідеться про практики, які впливають на наші реакції, думки й емоції в спосіб, дуже подібний до впливу психоактивних речовин, до того ж із ідентичними симптомами, характерними для «залежностей речовинних». Міжнародна класифікація хвороб (МКХ) діагностує «синдром залежності» як сильну потребу вживати певну речовину, що супроводжується типовими проблемами — з контролем поведінки під час вживання (неспроможність припинити його чи бодай зменшити дози); з абстинентним станом (коли чергова доза недоступна, або коли речовину замінено фармакологічним аналогом з метою пом’якшення синдромів відвикання); з необхідністю постійно збільшувати дози (для досягнення бажаного ефекту потрібна щоразу більша кількість речовини, оскільки тривалий її прийом збільшує толерантність організму до неї); з непереборною пристрастю до вживання речовини (через що усі важливі справи та інтереси людини поступово втрачають для неї вагу). Більшість часу залежного займає пошук наркотика, процес його вживання та чергові спроби вилікуватися від залежності. Хворий продовжує вживати речовини, від яких він узалежнений, попри те, що усвідомлює їхню шкідливість і знає про можливі наслідки. Всі ці критерії використовуються в діагностиці «речовинних» залежностей, але цілком коректно скористатися ними і в контексті залежностей біхевіоральних. «F» діагнозиЗа розділом V Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (відомого як ICD-10 або МКХ-10 — «Психічні та поведінкові розлади»), до категорії F-63 зараховуються розлади звичок та імпульсів, для яких характерні повторні дії без чіткої раціональної мотивації, які неможливо контролювати, і які ігнорують інтереси особи та її оточення. В цю категорію входять гемблінг (F 63.0), піроманія (F 63.1), клептоманія (F 63.2) та тріхітіломанія або ж імпульсивне видирання волосся (F 63.3). Патологічний потяг до закупів — оніоманія (F 63.8), міг би в рамках цієї категорії зарахуватися до розділу «Інші розлади навичок та імпульсів». Пригадую випадок, коли жінка стала залежна від закупів через природну потребу забезпечувати родину і почала потайки позичати гроші на «сімейні покупки»: путівки для відпусток, «кращі» школи для дітей тощо. Закінчилося все це крахом. Тепер родина економить гроші, щоб сплатити борги, а пані лікується. Причина таких розладів невідома, хоча їх і поєднують спільні ознаки на кшталт тієї, що після початкової фази напруження завжди наступає фаза розслаблення. ГемблінгУ славнозвісній монографії «Homo ludens» Й.Гейзинґ доводить, що людська культура виникає та розвивається за допомогою і посередництвом гри. В контексті онтогенези людини гра являє собою засіб, метод, шлях та верифікацією пізнавання. Окрім цього, гру супроводжують приємні почуття, стани збудження та ексцитації, задоволення від виграшу, розслаблення, покращується енергетичний баланс, знижується інтрапсихічне напруження. Проблема проявляється щойно тоді, коли гра перетвориться на психопатичну манію, що вимагає терапевтичної інтервенції. Існує важливий критерій, який дозволяє діагностувати гемблінг: якщо в особи впродовж одного року трапиться два або більше епізоди, коли гра не принесе їй жодного прибутку, а вона продовжуватиме грати попри некомфортні відчуття й порушення звичного щоденного графіку. Особа неспроможна побороти гострий потяг до гри, більшість часу приділяє думкам про гру або обставинам, з нею пов’язаним. Гемблінг має кілька стадій розвитку. Першою є «фаза виграшу» — гравець часто виграє, відчуває приємне збудження перед і впродовж гри, починає грати все частіше, збільшує суми ставок, віддається фантазіям про виграші та насолоджується невиправданим оптимізмом. У «фазі програшів» гравець грає наодинці, похваляється виграшами, його психікою повністю оволодіває азарт. Він не здатен перестати грати, позичає гроші, обманює, занедбує сім’ю, партнерів, запізнюється зі сплачуванням боргів, може не приходити на роботу регулярно, стає дратівливим. В третій «фазі зухвальства» погіршується репутація гравця, час, відданий грі збільшується, він відчужується від сім’ї, втрачає друзів, почуває провину або переносить її на інших, панікує, робиться схильним до іллегальних вчинків. Останньою є «фаза безнадії», яка закінчується важкими соціальними наслідками — в’язниця, втрата житла, розпад сім’ї чи навіть самогубство. Як і в алкоголізмі, в гемблінгу стадії хвороби іноді протікають атипово. Бувають випадки, коли особа відносно довго ухиляється від гри (абстинує), проте про спонтанне видужання говорити не доводиться, оскільки ризик рецидивів надто високий. Тимчасова відмова від гри є результатом різних позитивних подій і змін, але вистачить незначного стресу, не кажучи вже про життєву кризу, як знову стається рецидив. Варто наголосити, що після тимчасової абстиненції азарт часто виникає в іще екстремальнішій формі, ніж раніше.Через подібність гемблінгу до алкоголізму, на практиці часто використовуються й подібні методи лікування. Здебільшого вони комбінуються з індивідуальною психотерапією, орієнтованою на дешифрування мотивації та зміну погляду на хворобу. Заодно доводиться лікувати й супровідні розлади — передусім депресії, манії, абузус психоактивних речовин та сексуальні дисфункції. Терапевтичний процес зазвичай розпочинається в «критичній фазі» — гравець сам шукає допомоги, перестає грати і складає план повернення боргів. У «фазі ремісії» гравець починає віддавати борги, налагоджуються його сімейні стосунки, повертається самоповага, внутрішній спокій і терплячість. В останній «фазі зростання» особа перестає думати про гру, здатна самотужки вирішувати побутові проблеми. Важливо нагадати, що не існує єдиного універсального способу лікування патологічного гравця. Гемблінг може проявлятися у формі фізіологічних, емоційних змін, змін у способі думання та поведінці пацієнта, тому будь-які терапевтичні методи повинні ці фактори враховувати.Більшість пацієнтів-гравців, з якими працюю, є чоловіками середнього віку, переважно одружені, з постійною роботою. В терапевтичній групі є й кілька студентів середніх шкіл, вузів та один учень початкової школи. Приблизно 10% патологічних гравців становлять жінки. Більшість із них узалежнені від гри на ігрових автоматах, дехто — від гри в рулетку, і майже всі вони залежні від гри в бінго. Більшості жінок притаманний хронічний емоційний дефіцит у партнерському зв’язку. Назагал майже в третини патологічних гравців можна діагностувати надмірне вживання алкоголю чи навіть залежність від нього. Залежність від інших психоактивних речовин зустрічається рідше. Пригадую пацієнта, який «програв» родину, фабрику з реституції, орендовані будинки, через що опинився на вулиці. А був і випадок, коли чоловік програв усю заробітну платню, і дружина не мала за що купити дитині молока. Це все, так би мовити, тихі трагедії... на жаль, є і такі, що закінчуються смертю. Залежність від комп’ютерних ігор та ІнтернетуКомп’ютерні ігри — феномен життя передусім дітей та молодшої генерації. З одного табору учасників пристрасних дискусій звучать аргументи на користь комп’ютерної грамоти, позитивного впливу на формування пізнавальних здібностей; інші звертають увагу на ризики, поєднані зі зниженим формуванням соціальних здібностей, на втечу у віртуальну реальність та на небезпеку «інфікації» насильством, почерпнутим із комп’ютерних ігор. Інтернет — це не лише засіб ефективної, швидкої комунікації та пошуку інформації, але й — «пожирач часу». Як на мене, в цих дискусіях розглядається псевдопроблема, адже всім на світі можна користатися розумно і — аналогічно — всім можна зловживати. Проблема з комп’ютерними іграми та Інтернетом починається тоді, коли ці практики виходять за межі нормальної поведінки і набирають характеру залежності. Тобто, як і будь-якій сфері, шкідливим є екстрим. Проблема не в тому, що комп’ютерні ігри шкідливі (самі по собі вони нейтральні), а в тому, чи шкідливо грати в них. Якщо гра на комп’ютері є певним видом розваги, навчання чи пізнання і не перешкоджає ані в роботі, ані в приватному житті, то це цілком нормально. Але якщо гра починає перешкоджати іншим сферам життя, або — що гірше — витісняти ці сфери, маємо справу зі сформованою залежністю, яку потрібно лікувати. Терапія цієї залежності відбувається подібно як і лікування інших залежностей. На разі діагноз залежності від комп’ютера чи Інтернету не входить в перелік залежностей МКХ-10. ТрудоголізмПитання залежності від роботи саме по собі «проблематичне». Працею ми забезпечуємо собі засоби для існування, створюємо нові вартості, робота може приносити сатисфакцію (винагороду) у формі приємних почуттів. Праця може також стати й вираженням сенсу нашого буття. Тренди сучасного життя спонукають нас працювати більше, швидше, ефективніше. В принципі, трудоголік лише виконує ці завдання. Якщо людина працюватиме багато, швидко, якісно і при цьому почуватиме себе комфортно, буде вміти відпочивати і не занедбувати стосунки з оточенням — їй можна лише позаздрити... Проблеми можуть виникнути тоді, коли людина працюватиме багато, але повільно (працювати якісно вже просто не встигатиме), або багато, швидко та неефективно. За діагностичними критеріями МКХ трудоголік — крім того, що працює багато і відчуває гостру потребу працювати ще —вже не здатен зупинитися, не вміє припинити роботу і втрачає над нею контроль. Якщо він не працює, то почувається зле, потерпає від «синдрому абстиненції», збільшує «дози роботи» і робочий час, занедбує власні інтереси та стосунки з іншими, починає ізолюватися, щоб безперешкодно продовжувати роботу тощо — і все це при тому, що він усвідомлює деструктивність своєї поведінки. Не існує чіткої границі між продуктивною діяльністю та поведінкою, яка шкодить і працівнику, і його оточенню. Трудоголіки часто є талановитими, успішними, домінантними людьми на керівних позиціях, які навіть не припускають можливості існування описаних проблем.У сфері залежностей існує ще один специфічний аспект. Незважаючи на те, що оточення ідентифікує особу як хвору, залежний часто вживає формули на кшталт «в мене все під контролем», «коли захочу, тоді й перестану ». На жаль, потрібно трохи часу для того, аби узалежнений сам зумів визнати: «в мене є проблема, яку я хочу вирішити» або «мушу шукати допомогу й лікуватися». СпівзалежністьВідомим феноменом є і модель сім’ї, де один чи більше її членів потерпають від співзалежності. Вони почувають себе відповідальними і винними за все, що коїться в сім’ї, жертвують самоповагою на користь ілюзорного враження, що «все в порядку», перебирають відповідальність за задоволення потреб інших, відчувають тривогу, депресії, кривду, меншовартість, страждають від емоційних розладів, втрачають сенс життя, врешті-решт. У випадку, коли співзалежна особа психічно або фізично виснажена й неврівноважена, варто переадресовувати відповідальність на того партнера, який у цей момент почувається краще, впевненіше. Крім того, бажано консультуватися з фахівцями, керувалася їхніми порадами та скористатися терапевтичним втручанням, якщо таке буде запропоновано. Важливо, щоб співзалежний усвідомив: його можливості обмежені, і він просто не може прожити життя за когось іншого. Якщо відставити тимчасово приклади терапевтичних невдач (неуспішна, незакінчена, перервана), то можна твердити, що результатом успішної терапії повинно бути нормальне життя узалежнених та їхніх ближніх, а також — шлях від залежності до свободи.
