Ukraiński Żurnal - 7/2008
Університетські лікарні без університетів?
(Скачати весь номер: 7/2008 [PDF, 2 Mb])Текст: Зузана Елбертова, Прага
Чеську академічну громадськість впродовж останніх тижнів хвилює дискусія про трансформацію факультетських лікарень. Чому необхідно змінювати теперішню ситуацію, і які є варіанти змін?
Нині факультетські лікарні, яких у Чехії налічується 11 і які є т.зв. організаціями, заснованими на внесках, були колись запроваджені як перехідна юридична форма, яку ще в 90-х планувалося змінити іншою, остаточною формою. Засновником та власником таких організацій є держава, і вони підпорядковуються міністерству охорони здоров’я, яке призначає завідувачів. Факультетські лікарні складаються з кафедр, якими керує завідувач. Завідувач відповідає як за медичне обслуговування на своїй кафедрі, так і за перебіг та гарантію навчання й досліджень. Як зрозуміло з назви такої інституції, вона призначена не тільки для надання медичної допомоги, але також для навчання майбутніх лікарів та інших медичних працівників, наукової та дослідницької діяльності. В минулі роки більшість факультетських лікарень була більше чи менше неформально пов’язана з певним географічно близьким медичним закладом. Наприклад, 3-ій медичний факультет використовує як основну базу для навчання ФЛ «Краловске Віногради», 1-ий медичний факультет — Загальну факультетську лікарню в центрі Праги. На даний момент немає жодного впорядкованого юридичного регулювання стосунків між лікарнями та факультетом (або ж університетом), деякі факультети мають зі «своїм» шпиталем укладений договір про співпрацю в області навчання на досліджень. Єдиним офіційним зв’язком є призначення завідувачів, що більш-менш залежить від рішення декана (а згідно з чинним положенням, міністр охорони здоров’я не може діяти всупереч його рішенню). В клініках працюють лікарі, які здебільшого мають трудові угоди як з лікарнею (т.зв. лікарські трудові угоди), так і з відповідним медичним факультетом (т.зв. навчальні або академічні). Таким чином, факультет бере участь у виплаті заробітної платні лікарям-педагогам факультетських лікарень і фінансує медичне навчання своїх студентів. На жаль, ця система приносить багато проблем і незручностей — подвійні ставки означають, що деякі працівники є під подвійним керівництвом (завідувач лікарні та декан факультету), виникають проблеми з відпустками, участю на конгресах тощо. На даний момент медичні факультети мають мінімальний вплив (або не мають жодного) на роботу факультетської лікарні та її подальший розвиток. Плани директорів лікарень, для яких пріоритетом є саме медична допомога, а не навчання, не завжди відповідають уявленням медичних факультетів, часто виникають і перешкоди для нормального та ефективного навчання (зниження кількості ліжок, що призводить до росту кількості студентів на одного пацієнта, перенесення відділення у межах лікарні без забезпечення простору для навчання медиків тощо).
Плани міністра Юлінека
Вже з половини 90-х декани медичних факультетів та ректори вимагали змін цього катастрофічного, незадовільного стану. Відбулося багато дискусій, але, на жаль, від слів до справ так і не дійшло. Вже декілька років декани просувають ідею т.зв. університетських лікарень, де університет мав би реальний вплив на роботу такої інституції. Назва «факультетська лікарня» має залишитися у минулому, тому що йдеться про великі заклади в Празі, розраховані на декілька факультетів. Йдеться також і про приведення сучасного юридичного стану у відповідність до закону про вищі навчальні заклади, згідно з яким факультет не є повноправним юридичним суб’єктом для участі в такій інституції.Від часу свого призначення міністр охорони здоров’я Томаш Юлінек зарекомендував себе як посадовець із чітким баченням ситуації та виразною мотивацією реформувати чеську систему охорони здоров’я. Його прагнення до змін є водночас і позитивом, і негативом. Здатність до непопулярних кроків, без яких неможлива будь-яка поважна реформа — це, без сумніву те, чого бракувало колишнім міністрам. З іншого боку, його непохитне переконання, що всі запропоновані ним пункти реформи являються єдино правильними, та небажання дискутувати про них, шукаючи компроміс із тими, кого реформа прямо стосується, перешкоджає реалізації реформи: це врешті призвело до часткового паралічу здійснення подальших кроків. Небажання міністерства вести діалог і відсутність суттєвих аргументів породжують підозру в існуванні прихованих мотивів або лобіюванні інтересів певної групи людей.
Проблеми не в реформі, а в небажанні дискутувати
В 2006 році міністр Юлінек інформував ректорів Карлового університету, університетів ім. Масарика та ім. Палацького (три чеські університети, що мають медичні факультети), що погоджується з реформою факультетських лікарень та їхньою трансформацією в університетські. Погоджується також із тим, що сучасна ситуація є нестерпною. Ректори висловили бажання взяти участь у підготовці реформи і представити своє бачення ситуації, принагідно запропонувавши рішення, яке б було прийнятне з точки зору університетів. На жаль, упродовж наступних півтора року не відбулося жодної співпраці з університетами. Міністерство тишком підготувало законопроект про університетські лікарні, який восени 2007-го був запропонований університетам. Жодних дискусій напередодні не було. У цьому проекті університетські лікарні були представлені як акціонерні товариства, 66% акцій яких знаходитиметься в руках держави, представленої міністерством охорони здоров’я, а 34% — у володінні відповідного університету. На чолі акціонерного товариства, згідно з торговим кодексом, стоїть правління, яке обирається на загальних зборах акціонерів. Неосновна доля в правлінні (за кількістю акцій) і — за логікою — менша участь у керуванні лікарнею від самого початку була неприпустимою для університетів. Університети очікували від трансформації посилення впливу та своєї позиції в навчальному процесі, однак проект міністерства такого стану речей не передбачав. Водночас одним з головних мотивів для трансформації, за словами міністерства, було вирішення питання з подвійними трудовими відносинами. Тобто лікарі-педагоги в майбутньому мали б укладати лише договір з університетською лікарнею і не були б працевлаштовані на факультеті.
Впродовж наступних місяців з’ясувалося, що цей крок неможливо виконати, оскільки це б означало колапс академічної сфери на медичних факультетах і, правдоподібно, її повний крах у майбутньому. Міністерство відмовилося від цього кроку в наступних версіях законопроекту і в інших (але вже не таких важливих) пунктах задовольнило зауваження університетів. Медичне навчання відбувалося б на підставі договору між лікарнею та університетом, який оплачував би видатки, реально пов’язані з навчанням (матеріали, використання простору, енерговитрати тощо). Договір також мав би визначати рівень та забезпечення навчання.Впродовж наступних місяців розпочалася справжня (може, й цілком закономірна) істерія довкола акціонерних товариств — дебати про кількість відсотків, кількість людей у правлінні та інші деталі. Однак досить часто поза увагою залишається факт, що так і не відбулася предметна дискусія про можливу форму університетських лікарень. Міністерство запропонувало проект акціонерних товариств і свій задум дуже твердо відстоює. Однак ніколи не було оприлюднено аналізу закордонного досвіду, не розглядалися публічно вигоди та невигоди окремих рішень чи пошуки оптимального рішення. Університети власним коштом дослідили ситуацію, зокрема в Європі, і запропонували альтернативне рішення, яке для Європи було цілком звичним. Університетські лікарні там працюють як публічно-правові інституції, що їх засновує університет, участь у керуванні має також держава і місцеві муніципалітети. Державі належить головний вплив на сферу медичного обслуговування, а також контрольна функція. Університети мають у своїй компетенції навчання, наукову та дослідницьку діяльність, водночас вони можуть впливати на розвиток лікарні і в області медичного обслуговування, коли воно стосується навчання та досліджень.
Саме небажання міністерства вести діалог про можливі форми, відмінні від акціонерних товариств, викликало спротив в університетах. Вже від січня 2008-го різні академічні сенати через представників окремих академічних кіл виражали своє негативне ставлення до проектів та дій міністерства. Міністерство, втім, не зважало на ці голоси, а навіть відверто їх ігнорувало.
В академічних колах посилилося відчуття, що необхідно виразніше проявляти свої інтереси в питанні трансформації факультетських лікарень. Наприкінці квітня 2008-го з ініціативи студентів 1-го, 2-го і 3-го медичних факультетів та фармацевтичного факультету Карлового університету виникла Студентська ініціатива за університетські лікарні, мета якої — краще інформувати не лише студентів, але також громадськість про плановані зміни та можливі негативні наслідки як для медичного навчання, так і для якості медичного обслуговування. Було підготовлено декларацію, під якою підписалися студенти більшості лікарських факультетів. Виникла петиція, що вимагала такої форми університетських лікарень, якій відповідала б її назва — тобто університет мав би в ній достатній вплив. Під петицією підписалося більше ніж 5000 осіб, понад 4000 підписів вдалось отримати впродовж однотижневої кампанії на медичних факультетах, де медики та інші студенти носили на халатах наліпки, що інформували пацієнтів про можливу загрозу навчанню студентів. У другій половині травня в Празі відбувся мітинг протесту, де студенти в гумористичній формі намагалися звернути увагу на ризик, пов’язаний з трансформацією в тому вигляді, як її готує міністерство. Не лише ці акції призвели до зміни ставлення міністерства — розпочалися інтенсивні переговори між ним та університетом, а також студентами. Дійшло до певних зрушень на користь університетів у предметному полі та в самому формулюванні параграфів законопроекту, які тим часом підготувало міністерство. На жаль, дискусія про форму як таку знову не відбулася. На бік університетів стали й деякі експерти із Законодавчої ради уряду, які також не вважають акціонерні товариства найкращим можливим рішенням.
На поверхню випливла також інформація про те, що міністерство планує реорганізувати факультетські лікарні в акціонерні товариства вже восени 2008 р., хоча закон про університетські лікарні повинен увійти в дію щойно 1 січня 2009 р. Така ситуація в багатьох людей викликала побоювання, що ще до набуття законом про університетські лікарні чинності могло б відбутися обмеження медичного навчання та інші непередбачувані події. Під політичним тиском та тиском з боку громадськості (Академічний сенат Карлового університету прийняв резолюцію, в якому підтвердив свої побоювання щодо можливого призупинення медичного навчання), прем’єр Мірек Тополанек пообіцяв, що трансформація факультетських лікарень в акціонерні товариства не розпочнеться за рішенням виконавчої влади. Ця обіцянка, втім, не виключає переведення їх в акціонерні товариства законодавчим шляхом — себто за законом, що пройшов би в парламенті. Зважаючи на сучасну ситуацію в правлячій коаліції, можна очікувати, що закон супроводжуватиме багато переговорів. Цього тижня міністр представив подальші кроки реформи — тож надалі продовжуватиметься законодавчий процес у випадку менш суперечливих (але так само дуже потрібних) законів.
Закони про університетські лікарні, страхові компанії та нагляд за ними поки що до парламенту та уряду не подаватимуться, міністерство пообіцяло провести дискусію з цих питань. Сподіваємось, що дискусія буде стосуватися не лише деталей, але й «наріжних каменів» проблеми.
Суттєва частина реформи, таким чином, відкладається, і можна лише сподіватися, що не дійде до її цілковитої деструкції, і що вдасться всі суперечності в законодавстві погодити, а ситуацію вирішити в такий спосіб, який влаштував би і фахівців, і неспеціалістів. Чеська система охорони здоров’я цього потребує!
